Prueba formulario nuevo - Vitalavidacrece

PROGRAMA AL QUE ASPIRA *Donación de óvulosDonación de semenPortadora gestacional

Estimado/a aspirante, este formulario debe ser diligenciado de manera completa y veraz, con la mayor exactitud, respeto y entendimiento de que el proceso que inicia a partir de este momento es para ayudar a aquellas parejas que no pueden lograr un embarazo con sus propias células

Nombres *

Apellidos *

Tipo de Identificación: *

Número: *

Fecha de nacimiento *

lugar de Nacimiento: *

Ciudad de residencia: *

Telefono: *

Correo electrónico: *

Ocupación: *

Hijos *SiNo

Cuantos *

Peso: *

Estatura: *

Rh: *

Regimen de Salud: *ContributivoSubsidiadoEspecial

Asegurador:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Por favor indicar si alguna de las siguientes enfermedades han sido padecidas por familiar cercano (Padre, Madre, Hermano, Hijo, Tío, Abuelo)

Origen de padres: *

Fibrosis quística *SINO

Quién: *

Hemofilia *SINO

Quién: *

Distrofia muscular *SINO

Quién: *

Diabetes *SINO

Quién: *

Glaucoma *SINO

Quién: *

Esquizofrenia *SINO

Quién: *

Bipolaridad *SINO

Quién: *

Retardo mental *SINO

Quién: *

Cáncer *SINO

Quién: *

Tipo: *

Anomalias genéticas o malformaciones *SINO

Quién: *

Tipo: *

ANTECEDENTES PERSONALES

Tiene vida sexual activa en este momento *SINO

Ha tenido transfusión sanguínea, tatuajes o peircing en los últimos 6 meses *SINO

Tiene adicción a drogas sicotrópicas, alucinógenas *SINO

Tiene adicción al alcoholismo *SINO

Tiene adicción al tabaco *SINO

Tiene desórdenes alimentarios *SINO

Actualmente sostiene relaciones sexuales sin protección *SINO

Cuenta con pareja estable actualmente *SINO

En caso de que la respuesta anterior haya sido si, su pareja tiene conocimiento y/o esta de acuerdo con su deseo de donar? *SINO

Usted o algun familiar sufre de enfermedad genetica diagnosticada o malformaciones *SINO

Usted o algun familiar sufre de enfermedades mentales diagnosticadas *SINO

Se encuentra tomando algun medicamento *SINO

Cuenta con disponibilidad de tiempo y voluntad para asistir a citas medicas en horarios con estricta puntualidad *SINO

Es o ha sido donante en otro centro de fertilidad *SINO

Si fueras seleccionado en el programa de donacion y se te exigiera abstenerte de relaciones sexuales por 1 mese estarias de acuerdo *SINO

Planifica actualmente (solo para mujeres)SINO

Cuál método: *

Si fuera seleccionada en el programa, y fuera necesario retirar o suspender el metodo de planificacion, estaria dispuesto? *SINO

Declaro que todas las respuestas antes dadas son ciertas y me hago responsable de ello

Documento de identidad *

Observaciones